Vitrectomia

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L’intervento di vitrectomia è in realtà solo il punto di partenza di tutti gli interventi a carico del segmento posteriore dell’occhio e viene eseguito per trattare diverse patologie della retina o in casi in cui il vitreo non è più trasparente:

nei casi di emorragia endovitreale (emovitreo) per rimuovere l’opacità del vitreo patologico;
in molte forme di distacco di retina, il vitreo viene rimosso per eliminare le trazioni che causano il distacco;
nelle infezioni endo-oculari (endoftalmiti), il vitreo costituisce un vero e proprio terreno di cultura per germi e parassiti e dunque va rimosso;
nei casi di patologia dell’interfaccia vitreo-retinica (fori maculari, pucker maculari) la asportazione del vitreo precede la chirurgia dell’interfaccia;
in molte altre patologie, anche traumatiche (corpi estranei endo-oculari) o iatrogene (lussazione di frammenti di cristallino), la presenza del vitreo costituisce un impedimento alla corretta esecuzione della procedura chirurgica; per questo motivo, la vitrectomia rappresenta spesso il primo tempo chirurgico.

Chirurgia vitreale e vitreo-retinica: indicazioni e procedura

La chirurgia vitreo-retinica consente di affrontare tutte le malattie oculari di interesse chirurgico che riguardano il segmento posteriore dell'occhio.

Nello schema-base per la chirurgia endo-oculare sono previsti solitamente 3 ingressi, uno dei quali, l'inferiore, è collegato stabilmente ad un tubicino che porta l'infusione di fluido necessaria a mantenere la pressione interna dell'occhio durante le varie manovre. Gli altri due ingressi sono a disposizione del chirurgo: uno dei due è normalmente impiegato per una fibra ottica illuminante, l'altro consente l'ingresso dello strumento di volta in volta necessario.

Esistono pinze, forbici, spatole, cannule, sonde laser, facoemulsificatori e fibre ottiche in grado di passare attraverso un foro di circa 1 millimetro di diametro nel caso della vitrectomia standard; lo sviluppo della tecnologia ha portato alla produzione di sonde da 0,5 millimetri entrate ormai nell'uso comune per interventi non complicati di vitrectomia mini-invasiva.

Un importante ausilio intra-operatorio è dato dai fluidi pesanti (PFCL: PerFluoro Carbonato Liquido) la cui azione può essere sfruttata in moltissimi modi, in primo luogo per ottenere il riaccollamento della retina.

Le foto in alto danno un'idea delle possibilità di azione all'interno dell'occhio.

Quali sono i sostituti vitreali?

Una delle domande più frequenti che i pazienti pongono al chirurgo prima di un intervento di vitrectomia è “cosa sostituisce il vitreo?” Dipende da caso a caso perché esistono varie soluzioni fra le quali il chirurgo può scegliere. Nei casi meno complicati il vitreo non viene sostituito: l’intervento viene chiuso lasciando nella cavità vitreale il liquido di infusione che a poco a poco viene completamente sostituito dall’umore acqueo naturalmente prodotto dai processi ciliari. In definitiva, l’occhio vitrectomizzato contiene umore acqueo in tutti i suoi spazi interni: camera anteriore, camera posteriore, camera vitrea.

In altri casi si procede al tamponamento della camera vitrea con un sostituto vitreale.

quando vi sia necessità di sostenere la retina che potrebbe ri-distaccarsi;
quando vi sia rischio emorragico post-operatorio (diabetici, vasculopatici);
quando vi sia rischio di ipotono post-operatorio.

I sostituti vitreali possono essere temporanei (tamponanti gassosi) o permanenti (olio di silicone).

I tamponanti gassosi vanno incontro ad un riassorbimento spontaneo mentre l’olio di silicone resta nell’occhio fino a quando non viene rimosso.

E’ importante ricordare che i gas intraoculari possono espandersi in relazione a variazioni di temperatura e di pressione esterna: per questo motivo si sconsiglia di salire in montagna e di prendere l’aereo fino a quando la bolla non sia scomparsa, pena la possibilità di un attacco di glaucoma acuto.

L’olio di silicone realizza un tamponamento permanente della cavità vitreale. Come tale, esso offre grande sicurezza sia per il chirurgo che per il paziente e consente una discreta visuale (con il gas si percepiscono solo ombre e luci); presenta lo svantaggio di richiedere un secondo intervento, a distanza di tempo variabile, per essere rimosso.

La scelta tra l’uno o l’altro tipo di tamponamento dipende da molte variabili; molto spesso la decisione è dettata dalla situazione intra-operatoria. Va tenuto presente, in sostanza, che il riassorbimento spontaneo è vantaggioso poiché elimina la necessità di un nuovo intervento, ma può tramutarsi in un rischio perché lascia scoperta la retina a pochi giorni dall’intervento