Strabismo

Strabismo

“Dottore mio figlio è strabico, cosa devo fare?”

Lo strabismo è un difetto visivo determinato dalla mancata convergenza degli assi visivi dei due occhi. A causa cioè di una mancanza di coordinamento tra i muscoli oculari, gli occhi non riescono ad orientare lo sguardo sullo stesso obiettivo, dando origine al caratteristico “sguardo storto”.

Cosa permette agli occhi di muoversi?

I movimenti del bulbo oculare avvengono mediante l’azione combinata di 6 muscoli extra-oculari (Fig.1).

I quattro muscoli retti: retto superiore, retto inferiore, retto esterno (o laterale)  e  retto  interno (o mediale) consentono i movimenti principali.

I due muscoli obliqui: obliquo superiore (o grande  obliquo)  ed  obliquo  inferiore  (o  piccolo obliquo) coadiuvano l’azione dei primi.

Lo scopo finale è quello di una corretta esecuzione dei movimenti oculari che devono  essere sincroni e paralleli in modo di seguire le immagini e mantenerle sulla retina per consentirne la fusione a livello del cervello ed ottenere un’immagine tridimensionale del mondo esterno.

 

Strabismo
Fig.1

Lo strabismo, cos’è

Quando si parla di “strabismo” si affronta un argomento molto complesso. Infatti, dietro al sintomo immediatamente evidente  (“gli occhi storti”) esistono numerosissime forme cliniche, simili solo in apparenza, che hanno cause diverse e richiedono un trattamento completamente diverso tra loro.

strabismo
Fig.1                                                                                  Fig.2                                                                                Fig.3
  1. Gli assi visivi sono paralleli quando si guarda un oggetto lontano
  2. Gli assi visivi sono convergente in modo simmetrico quando si guarda un oggetto vicino (farfalla)
  3. Nello strabismo uno dei due occhi (in questo caso il destro) è deviato e guarda “altrove”

Come possiamo classificare lo strabismo?

Possiamo suddividere gli strabismi in base all’età di insorgenza:

  • Strabismo infantile: con insorgenza nei primi anni di vita. Comprendono quelli congeniti, gli strabismi da deprivazione (causati da una malattia organica dell’occhio come per esempio la cataratta congenita, la ptosi, opacità corneali).
  • Strabismo dell’adulto: sono in genere dovuti ad una paresi/paralisi di uno o più muscoli che possono essere causati da malattie ischemiche, traumatiche, compressive, neuro-degenerative.

La differenza è fondamentale, vediamo perché.

Negli strabismi infantili, il sistema visivo non è ancora completamente formato. Possiamo paragonarlo ad una piantina ancora verde, che si deforma per adattarsi agli ostacoli che trova durante l’accrescimento, così il cervello del bambino produce fenomeni di adattamento alla situazione anomala che, se consolidati, rappresentano poi i principali ostacoli alla guarigione.

Questa “plasticità” è fondamentale per la crescita e la formazione del sistema nervoso infantile, ma rappresenta una sorta di “arma a doppio taglio” quando insorge un disturbo della vista o della motilità oculare. In brevissimo tempo, infatti, l’apparato visivo tende ad escludere funzionalmente l’occhio deviato o poco funzionante a favore dell’altro: compare così l’ambliopia (definito comunemente occhio pigro), che è l’inizio di una serie di riadattamenti interni che tendono poi a favorire e/o mantenere la condizione di strabismo.

In sostanza si tratta di un circolo vizioso:

L’AMBLIOPIA CAUSA LA PERSISTENZA DELLO STRABISMO

 

 

 

 

LO STRABISMO PEGGIORA L’AMBLIOPIA

Le due condizioni si mantengono a vicenda, non importa quale si sia verificata per prima.

Proviamo a fare un esempio nella vita quotidiana: prendiamo un bambino con un occhio (uno solo) fortemente astigmatico. Il bimbo si comporta normalmente, gioca e guarda la televisione, poiché usa l’altro occhio, mentre l’occhio astigmatico non vede (o vede poco) e soprattutto non “impara” a vedere: ecco l’ambliopia o OCCHIO PIGRO.

In un secondo momento, in molti casi, l’occhio pigro perde la fissazione e si sposta verso l’interno o verso l’esterno: a questo punto compare lo strabismo, con un esordio che può essere improvviso (talora in coincidenza con un episodio febbrile o una malattia esantematica) e intermittente. Tra l’altro, solo a questo punto i genitori si accorgono dell’esistenza di un problema; nel frattempo, l’ambliopia ha avuto il tempo di approfondirsi e radicarsi.

È importante eseguire il primo screening visivo entro i tre anni di età per riconoscere se esistono difetti di refrazione!

Negli strabismi dell’adulto, invece, la deviazione dell’occhio o degli occhi si instaura su un sistema visivo completamente sviluppato. Non sono più possibili riadattamenti, così i sintomi sono profondamente diversi come anche il quadro clinico e gli obiettivi del trattamento. Il sintomo fondamentale è rappresentato dalla DIPLOPIA.

La diplopia letteralmente significa ‘visione doppia’ e consiste nella percezione di 2 immagini di un unico oggetto. La diplopia binoculare si manifesta quando entrambi gli occhi, pur essendo funzionali, non riescono a convergere per focalizzare l’oggetto desiderato. In questi casi, la visione doppia rappresenta quindi il risultato di un disallineamento oculare, i movimenti non sono coniugati e gli occhi possono essere rivolti in direzioni leggermente diverse, provocando l’invio di informazioni visive differenti. In questa condizione, le immagini provenienti da ciascun occhio non sono abbastanza simili, il cervello non riesce a creare un’immagine chiara e singola (Fig. 3): il risultato è la percezione d’immagini doppie (Fig.4). La visione, di solito, torna alla normalità se uno dei due occhi è coperto.

 

STRABISMO                                  STRABISMO

Fig.3                                                                                                        Fig.4

 Strabismo di Venere: strabismo reale o apparente?

In alcuni casi vediamo uno strabismo dove…non c’è! Qui sotto alcuni esempi, come la normale convergenza per vicino e le forme di pseudostrabismo legate alla conformazione delle palpebre o ad una particolare forma del viso.

In qualsiasi caso, l’esame ortottico chiarisce facilmente ogni dubbio.

  1. La convergenza per vicino è normale: questa bambina che guarda la punta del suo dito non è strabica!

strabismo di venere

2. Alcuni bimbi hanno una plica cutanea che nasconde l’angolo interno dell’occhio, detta epicanto. L’effetto è quello di uno strabismo convergente anche noto come “strabismo di Venere”,  mentre gli occhi sono perfettamente dritti. Questa situazione è frequente nelle razze orientali.

strabismo di venere

Fatte queste premesse, è illusorio pensare (come molti credono) che sia sufficiente un intervento chirurgico per riportare in asse i due occhi e chiudere il problema. La gestione del problema strabismo parte da un rigoroso inquadramento diagnostico, affidato alla collaborazione tra l’oculista e l’ortottista.

L’importanza dell’inquadramento diagnostico è data dal fatto che quest’ultimo è la base per la terapia, che sarà personalizzata in base al caso specifico.

La terapia non chirurgica si basa su di un’appropriata correzione dei vizi di refrazione (gli occhiali !!), sugli esercizi ortottici, sul bendaggio che vengono prescritti, dosati e continuamente riadattati in base al quadro clinico ed alla sua evoluzione.

La terapia chirurgica, che affronteremo nell’articolo successivo, ha indicazioni e tempi di esecuzione estremamente precisi, non tutti i pazienti strabici devono essere operati, anzi in alcuni casi l’intervento è assolutamente controindicato.

Artticolo a cura di V. Calabrese