Oggi, la correzione difetti refrattivi non è solo una questione estetica, spesso è una necessità per impossibilità a indossare lenti a contatto o occhiali che, con elevata miopia o astigmatismo, non consento una visione adeguata.
In particolare, la correzione miopia elevata richiede una risoluzione che soddisfi pienamente medico e paziente. Bisogna infatti tener presente che l’occhio miope elevato non ha solo un difetto refrattivo, ma presenta una costituzione particolarmente fragile sulla quale occorre agire con estrema delicatezza; spesso, per questo motivo, i risultati non sono all’altezza delle aspettative. Le difficoltà riscontrate nel correggere la miopia elevata hanno portato, negli anni, a continui progressi con esiti molto positivi.
I primi passi nella correzione di questo difetto refrattivo li muove nel 1871 Vincenz Fukala la cui tecnica consiste nell’asportazione del cristallino trasparente nei giovani; questa metodica fu presto abbandonata per complicanze tardive che portavano al distacco di retina. Gli studi e le ricerche si incentrarono allora sulla cornea e portarono ad altre tecniche differenti:
- cheratomileusi (Barraquer) che consiste nel prelevare la porzione centrale della cornea del paziente e rimodellarne la curvatura dopo congelamento per correggere il difetto refrattivo;
- epicherotofachia (Kaufmann e Krumeich) che consiste nell’applicare un disco di cornea di un donatore sulla cornea del ricevente dopo essere stato sagomato a fini ottici;
- cheratotomia radiale (Satio, Fyodorov) che prevede l’esecuzione di una serie di incisioni nella cornea periferica, tali da modificare la curvatura di quella centrale.
Queste ed altre metodiche sono state pressoché abbandonate per vari motivi (scarsa precisione, rischi di complicanze, difficoltà di esecuzione) ma soprattutto grazie all’avvento del laser ad eccimeri nelle sue varie modalità di applicazione.
Le tecniche di trattamento mediante laser ad eccimeri presentano tuttavia dei limiti: una cornea molto sottile, una miopia molto elevata, la presenza di alterazioni patologiche, ad esempio il cheratocono oppure gli esiti di un trapianto di cornea, controindicano tali tecniche e orientano verso possibilità alternative. I risultati migliori in questo campo si ottengono con l’impianto delle lenti fachiche.
Alternative al laser ad eccimeri: lenti fachiche
Come abbiamo visto nell’introduzione, vi sono diverse tecniche laser per ridurre e correggere la miopia e più in generale i difetti refrattivi ma non tutti i pazienti possono avvalersene: in questi casi, la soluzione del problema ‘ritorna’ all’interno dell’occhio.
Schematicamente possiamo distinguere due possibilità per “inserire” nell’occhio le diottrie mancanti:
- sostituire il cristallino naturale con un cristallino artificiale di potere adeguato
- posizionare una lente correttiva nelle strutture anteriori dell’occhio lasciando il cristallino al suo posto: tali lenti sono definite lenti fachiche (dal greco phakos – “faco”, nel linguaggio scientifico lente – cristallino).
La prima soluzione consiste, in pratica, nell’intervento di cataratta e viene preferita quando il cristallino è, per l’appunto, catarattoso (opaco in tutto o in parte) ovvero in una fascia di età avanzata tale da far presumere l’avvento di una cataratta negli anni immediatamente successivi. In questo caso vengono impiantate lenti cosiddette pseudofachiche concepite per alloggiarsi nella stessa sede occupata originariamente dal cristallino naturale.
La seconda soluzione – lenti fachiche – è, viceversa, indicata nelle fasce di età giovanili. Lasciando il cristallino naturale al suo posto questa soluzione presenta il grosso vantaggio di lasciare inalterata l’accomodazione, cioè la capacità di focalizzare le immagini alle diverse distanze. Quando applicabile, è senz’altro la soluzione migliore per correggere la miopia elevata; inoltre, essa è applicabile con successo in molti casi di patologia corneale. Il punto critico è rappresentato dalla sede di impianto: gli spazi nel segmento anteriore dell’occhio sono molto ridotti e le delicatissime strutture ivi localizzate non sono state ‘concepite’ dalla natura per fornire supporto fisico ad alcunché. Inoltre, le lenti fachiche si inseriscono nel percorso dell’umore acqueo e possono interferire con la sua circolazione creando problemi di pressione oculare. Si tratta, quindi, di una soluzione elegantissima che deve essere però valutata con estrema cautela.
Evoluzione delle lenti fachiche
Ad oggi, la soluzione migliore per correggere la miopia elevata sono le lenti fachiche. Fu Benedetto Strampelli ad impiantare per la prima volta nel 1953 un cristallino artificiale nella camera anteriore dell’occhio, Purtroppo, probabilmente dovuto al materiale rigido, alla lavorazione poco accurata e al sizing impreciso, queste lentine provocavano numerosi effetti collaterali: deformazione della pupilla, fibrosi dell’angolo e scompenso endoteliale. Quest’ultimo, in particolare, è il problema principale che ha decretato, nel corso dei decenni, l’insuccesso e conseguente ritiro dal commercio dei vari modelli di lenti fachiche da camera anteriore.
Ma cos’è lo scompenso endoteliale? Definiamo innanzitutto l’endotelio: un sottilissimo mono-strato di cellule che riveste la superficie interna della cornea e, regolandone il contenuto idrico, ne mantiene la sua trasparenza. La caratteristica fondamentale delle cellule endoteliali è che quelle perdute non si rigenerano e per questo motivo, quando scendono al di sotto di un certo numero, non riescono a esercitare la loro funzione. Ne segue che la cornea si imbibisce di umore acqueo e si opacizza: scompenso endoteliale.
Posizionamento lenti fachiche
Nel corso dei decenni sono stati fatti numerosi progressi, ma tutte le lenti fachiche da camera anteriore hanno dimostrato di non rispettare l’endotelio corneale e sono state abbandonate. I modelli di lente fachica attualmente in commercio e approvate a livello internazionale sono quelli ad appoggio irideo e da camera posteriore:
- La VeriSyse (ARTISAN) è posizionata in camera anteriore, ma la fissazione iridea evita il contatto con l’endotelio corneale.
- La Visian ICL (STAAR) e la IpCL® si posizionano in camera posteriore nel sottilissimo spazio che c’è tra l’iride ed il cristallino.
I due modelli si somigliano molto ma differiscono per il materiale di cui sono composti: Collamer (collagene), materiale prodotto naturalmente dal nostro organismo per la prima; co-polimero organico totalmente biocompatibile (26% di acqua) per la seconda.
Entrambi i modelli da camera posteriore sono in grado di correggere la miopia fino a valori molto elevati (anche 30 diottrie per le IpCL®) e sono disponibili in varianti per la correzione dell’astigmatismo e ipermetropia. La presenza di fori nel contesto della lente evita l’insorgenza di problemi a carico della circolazione dell’umore acqueo.
Al contrario di altre tecniche di correzione visiva, queste lenti offrono sin da subito migliore acuità visiva e qualità della visione. Sono invisibili e contengono una protezione bloccante contro i raggi UVA. Una volta impiantate, possono rimanere nell’occhio per un tempo indefinito ma, per eventuale necessità, possono essere facilmente rimosse o sostituite.
Infine, come accennato in precedenza, queste lenti possono rappresentare una elegante soluzione dei problemi refrattivi conseguenti a patologie corneali (cheratocono, degenerazione pellucida) ovvero in pazienti che hanno sviluppato un forte astigmatismo secondario a un trapianto di cornea.
La procedura di impianto è ambulatoriale, viene eseguita in ambiente chirurgico (sala operatoria) e in anestesia topica (gocce anestetiche). La lente viene impiantata attraverso una microincisione che varia da 2.4 a 3.2 millimetri e che non necessita di sutura. Il paziente può tornare a domicilio dopo un breve periodo di osservazione.
L’impianto è assolutamente indolore e sempre monolaterale per ogni singola seduta. L’intervento nel secondo occhio, se richiesto, può essere eseguito a distanza di 7-10 giorni.
Procedure prima e dopo intervento
Le lenti fachiche da camera posteriore presentano un elevatissimo grado di personalizzazione e vengono costruite dalle aziende produttrici per ogni singolo occhio sulla base delle misure derivanti da approfonditi esami preoperatori: la profondità della camera anteriore, il diametro della cornea, la curvatura della cornea, la lunghezza assiale dell’occhio sono solo alcuni dei parametri che vengono richiesti per la progettazione della lente.
Oltre agli esami specialistici, viene richiesto uno screening generale con esami ematologici ed ematochimici di routine ed un ECG (elettrocardiogramma). Si tratta pur sempre di un piccolo intervento chirurgico e l’esperienza insegna che esso induce ansia nella maggior parte dei pazienti, motivo per cui è opportuno procedere con cautela seguendo protocolli standard.
L’intervento di impianto di lente fachica è preceduto e seguito da una terapia locale con colliri per un periodo totale di circa tre settimane.
Articolo a cura di R. Fedeli